疫情下的物理治療師系列報導(一)
【治療新冠肺炎患者感想-楊柏毅物理治療師】

2021/09/08 社團法人臺灣物理治療學會

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面對來勢洶洶的新冠肺炎疫情，新冠肺炎病毒的高傳染力讓每個醫療人員面對確診者都是忐忑不安的。台大醫院物理治療中心的楊柏毅治療師以詼諧的語法，詳實地記錄他在治療新冠肺炎患者的過程與心情。藉著他的紀錄，相信臨床治療師們能在心中對於新冠肺炎患者病程進展與治療步驟有更完整的畫面。

沒想到竟然得病，還傳染給全家人- 治療新冠肺炎患者感想
  台大醫院物理治療中心 楊柏毅
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看到照會單的診斷寫著COVID19時，一方面有點心驚，心想該把防護做好以免自己變成院內防疫破口；另一方面有點參與感跟榮譽感，想說身為心肺PT終於也參與治療掀起全球風暴新冠肺炎的患者。

患者是一位76歲的男性，沒有慢性病史，感染新冠肺炎後，從胸腔X光發現肺有廣泛明顯的毛玻璃狀與纖維化，尤其以兩側下肺葉浸潤嚴重。簡要病程如下：
5/18開始覺得呼吸喘。
5/20發燒到攝氏39度。
5/23到北市某地區醫院篩檢且確診為新冠肺炎陽性，因無病床回家自我隔離。
5/26呼吸困難加劇，低血氧且持續發燒，求助119到達時血氧82%，給予氧氣支持並送至醫院中心急診，收治於疫病病房。
5/27血氧持續惡化，使用非再呼吸型氧氣面罩，並轉入加護病房。
5/31開始使用高流量氧氣鼻導管。
6/4 SARS-CoV-2 RNA PCR(Qualitative test): 陽性，Ct值36，可以解除隔離治療。
6/10血氧改善，改用氧氣鼻管3L/min，轉普通病房，照會物理治療中心。

缺乏人手陪伴照顧與防護隔離限制
我：「啥，病人現在沒家屬陪伴？」（有點訝異）

專科護理師無奈地嘆道：「是啊，昨天從ICU轉出來，同住的太太末期腎病變使用腹膜透析，先前確診住院後已經出院回家自主管理。住同棟不同層的大女兒已經確診住院，原本不同住的小女兒要來照顧，結果6/9驗PCR陽性確診就被送去負壓病房隔離了。今天不同住的兒子去驗PCR，如果陰性的話，明天可以來照顧他，所以家裡實在是沒有人手了。」

這病毒果然傳染力很強，一人得病，全家人接連發病隔離，完全沒有人手互相照顧。

我：「目前進去病室的防護裝備是什麼？」（確定一下）
護理師：「病人6月4日的PCR仍陽性，但Ct值36，大於30，依照現行規定已經相對安全，收到自主健康管理通知書，可以解除隔離治療並出院，回到社區自主健康管理一週即可。但我們還是擔心在出院若有變化，到時要匡列隔離一大堆人，所以還是戴N95，穿布隔離衣照顧他，如果有咳痰抽痰的話要戴上面罩及髮帽，也可以穿鞋套。」

可見我們對這病毒的瞭解還是有不確定性，想起之前新聞報導偶發陰轉陽的案例。保護彼此，治療師採取空氣傳染防護措施(airborne precautions)是必要的。

介入進展與運動中血氧變化
初次介入- 抬高床頭靠背坐姿與血氧變化
穿戴完畢後進入病室，患者看起來意識清楚，配合度不錯，使用氧氣鼻管2L/min，四肢肌力都有3+，因護理師表示患者的薦骨快要發生褥瘡，所以先帶患者進行床上翻身來幫薦骨減壓。後續開始教導患者手腳主動關節運動來避免更進一步的臥床併發症。呼吸方面，則教導患者圓唇吐氣與腹式呼吸以緩解呼吸喘的感覺，另外也練習雙手上舉或擴胸合併深呼吸以幫助肺擴張。後續也嘗試讓患者可以慢慢坐起，過程中，床頭抬高至70度約5分鐘後，血氧就由95%降至90%，心跳從每分鐘120下增加到135下（約為最大心跳的94%），且觀察患者有明顯呼吸加快現象，呼吸速率每分鐘32下。因為患者無人陪伴，擔心教導太多運動反而因無法記得而影響效果，就先結束這次的介入。此時也想到，如果能有呼吸與復健運動的衛教影片來輔助，就可以讓患者依需要觀看複習以增進學習效果。

第二次介入- 使用助行器原地踏步與血氧變化
患者此時依舊需要氧氣鼻管2L/min的氧氣支持。兒子因為PCR陰性所以可以入院照顧患者，並表示已協助患者下床在床緣坐便盆椅排便過，判斷可以開始增加訓練強度。本次介入讓患者使用助行器練習原地踏步，踏步40下後，血氧快速從99%降至85%，心跳從每分鐘85下增加到每分鐘125下（約為最大心跳的87%），患者自覺喘的程度達3-4分（滿分為10分）屬稍微超過中等程度的呼吸困難，且觀察到讓患者停止運動休息後，血氧回升到90%的速度非常慢，至少需要5~10分鐘。

第三次介入- 使用助行器短距離移動
患者肌力進步到4分，考量上次介入觀察到的血氧快速下降的情形，這次在患者運動時，先將鼻管氧氣支持由2L/min調升至3L/min，協助患者使用助行器前進及後退各約2公尺距離，血氧從98%下降至85%，心跳從每分鐘88下增加到每分鐘115下（約為最大心跳的80%），患者自覺喘的程度為3分，重複移動訓練3次，生命徵象改變均在可接受範圍。上肢肌力部分，此次教導患者使用兩個0.5公斤重的水瓶進行訓練。

最後一次介入- 使用助行器走到廁所
運動前依舊先將氧氣支持調高至3L/min，利用可移動氧氣鋼瓶，協助患者使用助行器從病床走到廁所約8公尺，來回兩次，血氧依舊會從98%下降至85%，心跳從每分鐘85下增加到每分鐘125下，約為最大心跳的87%，患者感覺有中等程度喘(Borg:3)。由於患者回家要走樓梯到二樓，但目前能力明顯達不到，故建議請自費救護車用擔架抬上樓，在家練習上下樓梯前可先使用板凳跟助行器模擬練習上下台階。

自責與失能的心理壓力
專科護理師細心提醒：｢病人對小女兒剛發現確診很在意，一直怪自己傳染給全家人。｣患者表示他一直很注意自己的健康，勤洗手戴口罩，也固定有健走的習慣，表示自己不知道如何被傳染並進一步傳給全家人，出院後還需要家人照顧他的生活起居。患者他表示自己真的很需要後續復健的相關資料，期望自己的日常活動功能可以盡快復原。

門診復健的不便，居家復健的需求與儀器的數量不足
這些患者因肺部纖維化，容易發生運動時低血氧的狀況。復原時間預期會較長且會有居家氧氣設備的需求。目前因為全國尚在三級警戒，因此門診安排復健有實際上的困難。如果能在出院前給予患者完整的居家復原計畫（包含衛教相關資料的提供）加上居家氧氣設備及血氧監測儀的建置，患者也可以在家裡進行後續的復原訓練。但因疫情爆發後，氧氣相關儀器的供應相對取得困難，也會是這些患者後續居家自我訓練的一個挑戰。例如這個個案，經醫師評估的居家氧氣設備為可提供5~8L/min較高流速的氧氣製造機，但因廠商缺貨，最後只能先使用可提供3~5L/min的機型。

總結
新冠肺炎帶來獨特挑戰包括因全家感染隔離而缺乏照顧人力、民眾染疫後的相關防護隔離規定須清楚明確且易遵循、患者染疫後內心的無奈與罪惡感、運動訓練伴隨的血氧迅速下降的應變處置等。若能提供患者自主呼吸及運動的相關衛教影片給在疫病病房的患者，也可減少面對面治療可能的傳染風險。重症患者出院後，在醫院降載運轉的此時，在適當的氧氣設備建置支持下，可在居家先進行復原訓練，後續再依患者復原狀況及醫院量能安排進一步的門診復原訓練。可預期對痊癒的新冠肺炎患者而言，會是一個life-long COVID歷程，並且在疫苗接種普及前，新冠肺炎仍是一個不可忽視的公衛議題。