疫情下的物理治療師系列報導(二)
【疫情下的遠距及視訊物理治療-楊琇淳物理治療師、台大雲林分院心肺物理治療團隊】

2021/09/09 社團法人臺灣物理治療學會

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遠距醫療是未來的趨勢，而突如其來的新冠肺炎疫情將遠距醫療的應用提前上線。傳統的認知上，物理治療不管是評估還是治療，難免需要肢體的接觸。然而面對傳染力高的新冠肺炎病毒，為降低被感染的風險，如何透過視訊或遠距醫療協助病人，就成為物理治療師不得不面對的新挑戰。
-亞東醫院楊琇淳物理治療師分享了他們透過拍攝衛教影片，以在無接觸的狀況推展心肺物理治療的衛教。
-台大雲林分院的心肺物理治療團隊，在加護病房與負壓隔離病房治療數位新冠肺炎患者後，了解到遠距復健是對抗新冠肺炎不可或缺的一環。他們詳細紀錄透過遠距醫療的方式，治療新冠肺炎病患的過程，並整理出遠距復健的策略與步驟，提供物理治療師們實施遠距物理治療的參考。
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對抗新冠肺炎的那些日子

亞東醫院 楊琇淳物理治療師
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      新冠肺炎疫情席捲而來，身處新北重災區，醫院收治了全國11%重症患者，前線醫護日以繼夜地與病毒對抗，但復健科卻成為了相對冷清的單位，為了與醫院並肩作戰，我們投入各個單位提供支援，但回歸到自己的本業—物理治療，我們在這場戰役中真的無法貢獻一己之力嗎?

      綜觀新冠肺炎的各種併發症及後遺症，查找國外期刊吸取經驗，發現心肺物理治療的早期介入其實是相當重要的，我們是能提供很多協助的。雖然依循醫院減少接觸風險的原則，我們在最一開始並沒有被納入新冠肺炎的治療團隊，但很慶幸的是我的主管覺得我們應該要主動發聲，讓其他團隊看見物理治療的價值，起初我們拍攝衛教影片，透過通訊軟體推播給普通病房的確診者，衛教肺部復健活動及簡單的四肢運動，在沒有直接接觸的狀況下希望改善他們的心肺功能；而確診者在解除隔離後並不代表康復，尤其若曾是重症患者，執行日常活動都可能成為挑戰，因此我們開始接受解隔離者的治療照會，記得介入第一位個案的第一天，他不停地咳嗽，縱使已穿戴完整防護裝備且深知個案已不具傳染力，心裡仍有些卻步，但看著他因為加護病房臥床許久而消瘦的身形，簡單活動一下就很喘，家人也因為自身需要隔離而無法前來照顧，想要協助他早日出院的使命感便油然而生，於是暫時放下擔憂的心，從呼吸運動及四肢關節活動開始，一步步地陪他一起努力，慢慢地從下床踏步到能夠和我邊走邊聊天，甚至爬一層樓梯生理徵象仍可維持穩定，治療了三個禮拜，他終於能從住了一個半月的醫院回家了，替他感到開心的同時也鼓舞了自己。

      對抗新冠肺炎是一條漫漫長路，透過物理治療的介入，能提供確診者心肺適能訓練及功能性活動訓練，協助他們重返原本的生活，相信在這場戰役中我們也是醫療體系裡不可或缺的一員。
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「視訊復健，不絕於疫」－台大雲林分院COVID-19病患物理治療經驗分享

台大醫院雲林分院 心肺團隊
鄭堯仁 物理治療師
林卓逸 復健科醫師
李敬恩 資深物理治療師
許瓊芬 物理治療師
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一、COVID-19病患需要物理治療嗎?
      COVID-19病患不僅肺部受到侵犯，若是中、重症患者由於喘、虛弱與長期臥床更導致活動失能，以致於出院後生活無法自理，必須仰賴他人照顧，造成家庭負擔。早期的復健介入，不管在肺部功能的恢復、病情的控制，活動能力的維持與建立，對病患都有很大的幫助。

二、針對COVID-19病患事前準備
1.由科室討論決定具有加護病房或負壓隔離病房從業經驗的物理治療師介入。
2.學習個人防護裝備PPE（PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT）穿脫流程以及進出負壓隔離病房完整流程。
3.針對功能性較好病患，利用遠距設備（QOCA-廣達人工智慧醫療雲）減少面對面接觸。
4.需與護理及其他專業團隊了解工作內容，並隨時保時良好溝通。
5.準備物理治療介入工具，如：沙包、彈力繩、三球式呼吸儀。

三、本院對於COVID-19病患執行的物理治療項目
1.理學檢查
※病歷回顧、病程記錄。
※視診、視情況之聽診、觸診、扣診。
※活動與耐力評估。
2.胸腔物理治療
※呼吸運動：腹式呼吸、圓唇吐氣。
※肺部衛生清潔能力：姿位引流、拍痰及震顫、哈氣-咳嗽訓練。
※肢體運動（被動、主動）合併擴胸運動。
3.肌力（阻力）訓練：彈力繩、負重（沙包、礦泉水）訓練。
4.活動功能訓練
※床上活動訓練，包含翻身、從躺到坐。
※坐姿平衡、坐到站練習、站姿平衡訓練。
※行走訓練，必要時使用助行器、拐杖或其他輔具。
5.臨床監控：運動前中後隨時注意生命徵象。

四、針對不同時期不同狀況之COVID-19個案，以下幾例分享個別化提供物理治療介入經驗
1.首次介入是兩位病患為國外捷奧旅遊確診之母女。本院於109年5月初經由各科團隊數次開會討論後，於個案三採陰之後，照會復健科開立醫囑，再由物理治療師介入。病歷回顧發現病患皆為插管重症病患，且有慢性病及肥胖等相關危險因子。病患有顯著功能衰退（ICU-acquired weakness）且有呼吸模式淺快、胸廓擴張不佳問題。針對上述問題須給予物理治療介入。雖三採陰，但為保險起見物理治療師仍採防護措施進入負壓隔離病房進行治療。該兩位病患前後接受物理治療，運動能力從從床上坐起、站起覺得吃力（自覺用力係數RPE：15）到可以使用助行器於病房內自行行走且覺得輕鬆僅感到稍喘（RPE：11）運動表現及耐受度有明顯進步。介入約兩周後個案順利出院，返家休養。
      110年5月全國爆發本土疫情，雲林縣有數例本土確診個案。在此波疫情爆發前，院內心肺團隊回顧國外社區感染階段的心肺復健經驗，意識到遠距復健(tele-rehabilitation)是此階段不可或缺的一環，因此在雲林地區尚未有社區個案時就動員團隊成員拍攝一系列衛教影片，衛教影片採取小單元式設計(詳見圖二遠距復健衛教單)，片長約3-5分鐘，出發點設計是能將衛教影片像開立處方一般組成一個心肺復健運動套餐(3-5個影片組成合計約20分鐘)，供個案進行自主訓練，如個案有需要時隨時可派上用場。

2.110年5月下旬院內也出現COVID-19重症個案，此位女性病患呈現典型靜默缺氧現象(slient hypoxia)，經重症團隊評估後個案遂接受氣管內管置放及呼吸器輔助，待個案病情穩定轉至專責隔離病房後隨即照會復健部，然而此時個案PCR採檢仍呈陽性，CT值約26，個案於6月9日當天運動表現為可自行持助行器或扶床欄於室內活動，但活動時自覺會喘（自覺用力係數RPE：15）且說話小聲沙啞，鼻導管氧氣3L/min下血氧約94-96%，使用誘發性呼吸儀（Triflow）為1顆球（吸氣流量1秒鐘600c.c.）。評估個案狀況合適且配合度佳，心肺復健團隊於是為此個案設計遠距復健三步方案。
(1)第一步是「看得到」
      目的是讓個案了解心肺復健運動須執行的內容，此時前述拍攝的影片即派上用場，我們遂設計衛教單，上面印有QR code連結，可供個案於負壓隔離病房內播放(圖一)。



(2)第二步是「做得好」
      由過往經驗來看單純給予個案衛教資訊後須遵從度均不佳，且難以實際掌控個案是否正確執行。因此團隊物理治療師透過專責隔離病房建置的兩套遠端視訊系統，分別為病房廣播系統搭配監視器及遠距醫療雲智慧平台QOCA來即時監看病患狀況（如圖二），並當下給予口令指導適合的復健活動。經過幾次的反覆指導，個案更能完成各項細節動作，功能耐力也逐漸改善。


     
      復健活動內容包含：胸腔物理治療、阻力肌力訓練，執行彈力繩運動（上肢高舉、側舉）及功能活動訓練（見第三點物理治療執行項目）。在幾次介入後，給予簡易有氧運動影片，請病患跟著影片運動，在自覺稍喘的強度下執行。
      經由衛教影片及遠端視訊系統協助治療下個案於於 6 月 28 日 已可獨立於隔離室內活動，且說話較先前宏亮無沙啞、活動時自覺 稍喘（自覺用力係數 RPE：13），Room air下血氧約 94%，使用誘 發性呼吸儀（Triflow）為 3 顆球（吸氣流量 1 秒鐘 1200c.c.），持續時間約 1 秒鐘，仍有進步空間。
      尚未解除隔離的個案我們使用了病房廣播系統搭配監視器及遠距醫療雲智慧平台 QOCA，比較下兩種方式各有其優缺點兩者可 搭配使用效果更好(圖三)。



(3)第三步是「做久久」
團隊除了讓個案在住院期間執行心肺復健運動，也準備讓個案出院後持續自主訓練，本院遠距醫療中心與廣達電腦合作引進相關居家醫療設備，院方將提供這套設備陪同個案返家，希望在居家心肺復健時也能有即時安全性監控(圖四)。

3.另一位男性確診病患有口腔癌及小中風病史，五月份至萬華旅遊後，呼吸喘快持續一周，緊急送往北部的大學附設醫院，為了就近照護，於5月21日轉到本院加護病房進一步插管治療並於6月5日成功拔管。爾後狀況穩定，於9_日轉到一般負壓隔離病房並照會復健科，物理治療1_0_日始介入。由遠端視訊發現，個案因有譫妄（d_e_l_i_r_i_u_m_）而無法配合，且為避免跌倒風險，故被約束在床無法下床，所以無法使用遠端視訊模式介入。與團隊討論過後，待病患轉出負壓隔離病房再行介入，病患一周後順利轉出至一般隔離病房。為避免臥床衰弱（f_r_a_i_l_）而影響功能表現，物理治療師採防護措施進入隔離病房進行治療。實際於病患床邊介入後發現，病患功能表現可在少量協助下從床上坐起，甚至可扶著床邊桌站起且站立約1_分鐘，但觀察病患呼吸喘快、頭暈且自覺有點吃力（RPE：13）、血氧濃度在2L/min下約93％。由此可見，病患若狀況不佳，則不適合使用遠端視訊復健介入，而需採防護措施進入隔離區治療。物理治療數次後，於24日，病患已經可以獨立從床上坐起及站起，坐姿下可以利用圓唇吐氣及腹式呼吸方式，搭配彈力繩上肢阻力訓練，站姿下，手扶床邊桌原地踏步持續約1分鐘，介入結束自覺有點吃力（RPE：13）、在Room air下血氧濃度為94％，運動表現及耐受度有顯著提升。6/30個案已可在隔離病房中獨立行走及自行到廁所如廁，平時亦能執行治療師給的居家彈力繩運動，整體功能明顯改善。

五、隨著COVID-19病況的嚴重程度與病情發展階段、病患量的多寡、醫院的人員配合與人力、設備，各醫院已發展出不同的復健模式，僅就本院案例與大家分享，希望藉此拋磚引玉讓物理治療在疫情嚴峻時能與其他醫療人員共同合作貢獻專業，期能幫助患者功能改善盡快恢復獨立自主的生活。

備註：台大雲林分院心肺衛教影片 (https://youtube.com/playlist?list=PLWGu3msKrVYD0pqVx5WjW_agxYkP2Dqj3)